Abraham Harold Maslow foi um psicólogo comportamental que se tornou conhecido pela proposta “Hierarquia de Necessidades” apresentada em 1943. Nasceu em 1º de abril de 1908 em Nova York e faleceu em 8 de junho de 1970 na Califórnia.
Sua teoria está fundamentada na pirâmide de
necessidades, paralela ao ciclo de vida do indivíduo.
A construção da pirâmide apresenta diferentes estágios. Na sua base, como primeiro andar, estão as necessidades fisiológicas, (como respiração, sono, calor, abrigo, água, comida, sexo, entre outras). No segundo andar, as necessidades de segurança (integridade física, segurança da moralidade, segurança no emprego, questões de saúde, família e propriedade). No terceiro andar, as necessidades sociais, onde os aspectos sobre os relacionamentos interpessoais ganham força. Aí as questões amorosas, os relacionamentos familiares e as intimidades de ordem sexual recebem uma consideração especial. No quarto andar, estão alocadas as necessidades de estima. Autoestima, confiança, conquista, respeito de terceiros e respeito a terceiros são aspectos relevantes neste nível da pirâmide. No quinto andar, as necessidades de autorrealização onde menos indivíduos tem a possibilidade de se agrupar. São indivíduos que estão no patamar da felicidade plena; sem qualquer tipo de preocupação com aqueles dos andares anteriores da pirâmide.
Maslow trabalhou no Instituto de Tecnologia de
Massachusetts e fundou o centro de pesquisa National Laboratories for Group
Dynamics.
Livro: Motivation and Personality, Eupsychian Management
Nota de Carlos Santarem:
No Brasil e em outros países, infelizmente, muitos trabalhadores encontram-se no primeiro nível da pirâmide de Maslow onde as suas necessidades básicas não são atendidas em sua plenitude. Residência digna, água limpa, tratamento de esgoto e nutrição correta são muitas pendências que dificultam a vida e o bem-estar dessas pessoas.
Isso, com certeza, é um grande atrapalhador, quando falamos de envolvimento e motivação dos colaboradores.
Isso tem de ser estudado e tratado como uma questão crítica em aspectos da qualidade de uma empresa.
O motivo que levou a polícia a iniciar a
investigação do mistério de danos à saúde pública e até caso de óbito pela
cerveja contaminada, foi a intervenção de duas mulheres, Flávia Schayer e Camila
Massardi, no âmago da questão. As duas com seus maridos hospitalizados e uma
delas com seu pai levado à morte pelo dietilenoglicol.
Continuo tratando este assunto como um estudo
de caso interessante no tocante à análise e tratamento de desvios da qualidade.
O objetivo é estimular um pensar sobre a questão do ponto de vista sempre
associado aos aspectos da garantia da qualidade.
Mexa-se, imediatamente
Na busca pelas razões do problema, a obstinação
é uma postura que deve ser levada em conta quando estamos diante de casos de
desvio da qualidade.
Quanto mais cedo tratarmos a questão do desvio,
mais informações podem ser recolhidas para análise. Quanto mais nos aproximarmos
daqueles envolvidos com o problema, independentemente de sua escolaridade, mais
visões diferentes teremos sobre a mesma questão, facilitando a identificação
dos indícios. Em outras palavras, um grupo de renomados especialistas em análise
de desvio da qualidade em nenhuma hipótese pode desprezar uma opinião de um
operador de máquina ou manipulador; se assim fizer, pode perder dados
importantíssimos.
Desta forma fizeram as mulheres, facilitadas
pela academia de uma delas, a Farmácia. Camila a farmacêutica, chegou até a Flávia
e as duas iniciaram o processo investigativo.
Utilizaram um trabalho, a princípio, com duas
ferramentas da qualidade. A saber, o “Brainstorming” e a “Coleta de dados”. Esteja
eu errado quanto ao que aconteceu verdadeiramente, exploremos o assunto tão
somente do ponto de vista do emprego das ferramentas. Elas, provavelmente, muito debateram sobre o
assunto (“Brainstorming”) e foram a campo por mais informações (“Coleta de
dados”)!
A importância dos grupos multidisciplinares
Quando trabalhamos com grupos multidisciplinares
na análise e no tratamento de desvios da qualidade, somamos forças com
diferentes experiências. Isso confere ao grupo uma capacidade maior no
trabalho. Em uma indústria de medicamentos, por exemplo, farmacêuticos,
químicos, engenheiros são comuns em grupos de análise com excelentes
resultados.
Isso, de certa forma, aconteceu no caso da
cerveja e no levantamento do indício. Não foi a farmacêutica que fez uma das perguntas-chaves,
em uma conversa com um parente de uma das vítimas. Foi a sua companheira de
busca, a Flávia, que com apenas uma pergunta levantou uma hipótese crucial: “Ele
tomou a Belorizontina?”.
Estudar os indícios
Correr com preenchimento de formulários de não-conformidades,
com a indicação de causa raiz e propostas de ações, é algo não tão incomum. Isso
porque, além de prazos bem determinados para a apresentação dos formulários, a
pressão interna para a solução do problema não é pequena. Temos de ser rápidos, mas efetivos. Caso contrário, além de ver o desvio da
qualidade acontecer novamente, vemos a nossa reputação como especialistas “ir
para o buraco”!
Ao indicarmos um indício temos de ter referências
cabíveis. Ao indicarmos não-conformidades temos de ter evidências objetivas
(provas).
No caso da cerveja, foi exatamente estudando com
seriedade a relação dos sintomas e a “coincidência Belorizontina”, que fez com
que a farmacêutica pudesse levar para a polícia, logo de início, um alarme com fortes
indícios de que o problema pudesse estar na cerveja.
É certo que a causa raiz, como assim chamamos a
verdadeira causa que provocou o desvio da qualidade, ainda não foi descoberta.
É certo que não é pequeno o número de variáveis que se apresenta para dificultar
a resolução do problema, mas a qualidade de nossos técnicos, investigadores e
de nossa polícia técnica chegará, com certeza, até a fonte que deu origem à não
conformidade.
É certo que muitas vidas foram salvas por essas
mulheres.
É certo também que um correta análise e
tratamento de desvios não tem preço; tem valor, às vezes, pelo seu peso, muito difícil
de ser medido.
As questões de contaminação da água exigem
cuidados sérios, análises bem conduzidas das não conformidades no sentido de identificar,
com clareza, a causa raiz dos desvios da qualidade, além, é claro, de medidas
preventivas e corretivas eficazes.
Registro isso com certa experiência, uma vez
que, como farmacêutico atuante em indústria, eu já fui o responsável direto
pela produção de água para injetáveis de duas grandes companhias produtoras de
medicamentos. Refiro-me à Merck S.A. Indústrias Químicas e na Roche Brasil.
Para quem não é da área de produção de
medicamentos, a água para injetáveis tem especificações de qualidade bem
diferentes e mais exigentes do que a água potável. Um produto injetável, com
uma água contaminada que chega ao consumidor, tem uma ação tão rápida e
devastadora, provocando consequências danosas, muitas vezes, imediatas! Daí,
exigir em sua produção uma série de controles em processo e atitudes de boas
práticas que busquem eliminar os riscos da presença de qualquer ataque de microrganismos
ou endotoxinas. Importante dizer que para se obter uma boa água para injetáveis,
temos de iniciar nossas operações trabalhando com a água potável em níveis de
qualidade aceitáveis.
Apenas à título de pintar com cores mais
fortes a importância de uma água para injetáveis, costumava falar para as
minhas equipes de produção, falo hoje para meus alunos de pós-graduação e o
mesmo faço em treinamentos corporativos: quando um medicamento injetável está
contaminado, dificilmente o usuário faz uma reclamação à empresa… Normalmente,
é a viúva…
Tratar os desvios da qualidade em água, da
potável e da injetável, exige academia, mas exige também responsabilidade.
Identificar a causa raiz dos desvios é uma ação de extrema importância.
No tocante à água potável servida no Rio de Janeiro e a sua crise mais acentuada em 2020 existe, aparentemente, um despreparo na análise e tratamento do desvio da qualidade associado a um cenário no qual a verdade é dissimulada pelo poder público com a impressão de que, na melhor das hipóteses e com “a melhor das intenções” não se pretende alarmar a população. Pode ser uma impressão errada, mas é o que se projeta.
Curioso é que, diante de um copo com água turva e mal cheirosa, ouvindo os especialistas e políticos se referirem a essa água como “segura”, qualquer cidadão, com um grau mínimo de discernimento, não somente fica alarmado com a água como também se assusta com o grau de confiança que pode depositar naqueles responsáveis pelo tratamento do problema. Na própria página da CEDAE, em 18 de janeiro de 2020, não há com o quê o carioca tenha que se preocupar, visto que a “água fornecida está dentro dos parâmetros exigidos pelo Ministério da Saúde”.
Vale para qualquer desvio da qualidade que pode afetar o bem-estar e a saúde das pessoas: temos de ser efetivos em nossas análises e a divulgação imediata da informação verdadeira é uma das medidas vitais do processo.
O culpado
Acompanhando as notícias, vemos que o último
culpado, indicado pelo problema da água é a geosmina, um composto produzido por
cianobactérias. Não! A culpa não é da geosmina, embora uma ação de limpeza com
carvão ativado vá melhorar a coloração da água. Não é geosmina que deixa a água
turva!
Vale para qualquer desvio da qualidade: quando consideramos erradamente um evento como causa raiz, a reincidência do desvio está assegurada. Em outras palavras, o problema voltará a se repetir. No caso da água, haja carvão ativo, não é verdade? A água ficará clarinha, mas continuará o problema de saúde pública.
Tirar a turbidez da água, mandando encarcerar
a geosmina é uma ação perigosa, isto porque a causa raiz não foi
identificada(?), nem, muito menos tratada!
Vale para qualquer desvio da qualidade: a resposta mais simples para se resolver um desvio da qualidade é escondê-lo debaixo do tapete, mas também a mais perigosa…
E o cheiro e a turbidez!? De antemão, pedindo
perdão pelo termo, é… muita Bosta!
Ah, então a culpa é da Bosta? Não!
Não tem culpa a geosmina, não tem culpa a
bosta e não têm culpa as bactérias que podem estar contaminando a água!
Vale para qualquer desvio da qualidade: temos de chegar na verdadeira e desconhecida (?) origem do problema e temos de estar dispostos a investir na sua solução.
Existe,
na história da indústria farmacêutica, uma infinidade de casos de má-fé que
promoveram desgraças e até mortes de consumidores de medicamentos. O acesso
fácil do bandido ao conteúdo das embalagens primárias, aquelas que entram em
contato direto com o produto, permitiu, por exemplo, a troca de conteúdo e a
inserção até mesmo de veneno em cápsulas de medicamento.
Um
caso emblemático
Um
caso que se tornou famoso é o “caso Tylenol”, ocorrido nos Estados Unidos na
década de 80, quando um maníaco entrava nas farmácias, abria alguns cartuchos com
cápsulas de Tylenol e substituía o conteúdo das cápsulas, antes com o medicamento,
por veneno: o cianeto de potássio. Muitos consumidores morreram, entre eles uma
menina em tenra idade.
Os
indícios do crime
Análises
químicas puderam comprovar que as embalagens contaminadas não mostravam uma
contaminação do lote, mas uma contaminação restrita somente a algumas unidades componentes
do lote. Indício de fraude (?).
O
primeiro aprendizado: A verdade imediata e divulgada pela própria empresa
A
Johnson & Johnson, a respeitada empresa farmacêutica fabricante do Tylenol,
assumiu de imediato a responsabilidade de, através de seu presidente, manter o
público a par de todos os passos da investigação, inclusive aqueles em conjunto
com a polícia.
Os
fatos chegavam ao público pelo presidente da companhia em declarações pela
televisão americana, antes de qualquer notícia de jornal, as quais poderiam ser
deturpadas.
Fácil
foi a prisão do assassino, visto que seu raio de ação se restringia a uma
limitada região nos arredores de Chicago. Preso o bandido, a companhia farmacêutica
saiu do episódio com sua reputação mais fortalecida ainda.
O
segundo aprendizado: A inviolabilidade das embalagens
As cápsulas comuns permitem que bandidos possam abri-las, alterando o seu conteúdo! Daí uma evolução no mercado farmacêutico foi o desenvolvimento de cápsulas gelatinosas. As cápsulas gelatinosas, como sabemos, são formas farmacêuticas que não podem ser abertas a não ser por uma violação. Em outras palavras ficam inutilizadas.
No caminho dos cuidados, frascos, tubos e outras embalagens primárias foram recebendo, até mesmo por exigências legais, mecanismo de segurança, como lacres especiais que forçam o bandido a violar claramente a embalagem de uma forma irreversível. Mais ainda, os mecanismos de segurança se estenderam às embalagens secundárias como os cartuchos de medicamentos que também passaram a ter lacres especiais! Em outras palavras, embalagens com mecanismos de proteção contra a má-fé, por fraudes, diminuem sobremaneira as desgraças; embalagens vulneráveis aos bandidos, não.
O
terceiro aprendizado: Não conseguiremos deter todos os bandidos
A
maldade humana não pode ser subestimada e ela nunca será extirpada do nosso
meio. Infelizmente, sempre haverá alguém, em algum lugar, engendrando como levar
um veneno para o consumidor, através de nossos produtos.
Daí,
quando falamos de boas práticas de fabricação, entendemos que tais práticas
devam estar em um sistema da qualidade bem estruturado no qual o gerenciamento
de risco vislumbre também as possíveis situações de má-fé.
Programas
da qualidade mirabolantes, muitas vezes, são apresentados como solução única e
definitiva. Muitas das vezes também a implantação de tais programas é oferecida
em “pacotes prontos e rápidos” com embalagens de “sucesso garantido”. Aí pode
residir a primeira resposta da questão “por que falham os programas?”.
Até mesmo programas da qualidade
de conceituada reputação podem fracassar, quando os implantamos em tempo aquém
daquele razoável para a maturação de cada uma de suas etapas. Não é diferente
em nossa vida pessoal quando recebemos propostas de uma “nova e maravilhosa
vida” apenas com o estalar dos dedos…
…Por melhor que sejam as
intenções de terceiros, é nossa responsabilidade definir a estratégia que nos
levará ao sucesso. Como fazer? A aplicação dos sensos pode ajudar, sem dúvida!
O trabalho “Por que falham os programas?” de Carlos Santaremestá licenciado com uma Licença
Através de um vídeo de treinamento bem elaborado, a empresa
assegura a harmonização do conteúdo transmitido para todo o público-alvo. Desta
maneira, todos os colaboradores receberão da mesma forma as informações
críticas sem desvios ou inconsistências nas mensagens.
Tornando os treinamentos mais atraentes
A produção audiovisual bem elaborada facilita o tratamento dos
assuntos de maneira mais interessante e envolvente. O público é atraído com
muito mais facilidade e o engajamento é maior. Maior é também o poder de
retenção, o que torna os treinamentos com vídeos mais efetivos.
Envolvendo suas lideranças
O desenvolvimento de roteiros específicos muitas vezes aborda
aspectos técnicos associados às normas internas ou procedimentos operacionais
padrão. O envolvimento de lideranças e outros profissionais em algumas reuniões
de discussão de roteiros provoca um verdadeiro repensar sobre muitas normas.
Nossa empresa pode conduzir muitas reuniões desse tipo com
engenheiros, farmacêuticos, químicos e administradores de empresas – e outros
profissionais – em níveis de coordenação e gerência, produzindo roteiros
enxutos e corretos.
Personalizando seus vídeos de treinamento
Colocar os temas escolhidos de maneira personalizada com a
logomarca de sua empresa dá um caráter exclusivo e muito valorizado. Nossa
empresa já produziu filmes de treinamento para grandes empresas os quais foram
feitos nas instalações dessas mesmas empresas, explorando seus principais
processos. Tudo com locução bem feita, legendas claras e trilhas musicais.
Usando legenda sempre
O uso de legendas com tamanho de fonte e cores adequadas é uma
prática adequada em quaisquer circunstâncias, não somente dedicada às pessoas
que desconhecem ou não dominam o idioma da locução. Ele também se justifica
para o público comum, uma vez que elas, as legendas, promovem o aumento da
atenção do adulto no filme. Para um público em particular elas têm alto valor.
Refiro-me às pessoas com deficiência auditiva, um público cada vez maior e mais
presente nos treinamentos corporativos.
Nossa empresa já pode ministrar vários treinamentos com muitos
colaboradores assim. Não sou fluente em Libras e tivemos o apoio de
intérpretes. No entanto, nenhuma dúvida ficava ao assistirem os vídeos
legendados. Certo dizer que sua participação aumentava.
Usando diferentes vias com a mesma peça
Com uma peça em vídeo seu treinamento é transmitido em salas de
reunião, salas de aula, anfiteatros, notebooks, smartphones. Ela pode estar
disponível em sua intranet e ser usada em seus treinamentos à distância.
Treinando seus fornecedores
De acordo com o perfil do negócio e da política da empresa, o
desenvolvimento de fornecedores é fator crítico de sucesso. Assim, investir em
treinamentos específicos sobre as questões da qualidade, boas práticas, entre
outros temas, é uma ação comum entre aquelas empresas que pretendem obter mais
resultados.
Vídeos de treinamento da sua empresa produzidos para os seus
fornecedores têm muitos benefícios, uma vez que podem ser ministrados por
terceiros sem qualquer perda de conteúdo e com a qualidade desejada.
Vencendo barreiras
Sem barreiras geográficas, através de vários meios de
transmissão, os vídeos de treinamento chegam ao público-alvo com custo
reduzido, fazendo ágeis as informações a serem passadas. Podem ser assistidos
diversas vezes, em horas diferentes, conforme as necessidades de cada área.
Treinando seus visitantes
Algumas empresas, por suas características e por questões de
exigências regulatórias nacionais são obrigadas a instruir seus visitantes,
antes que eles possam adentrar em certos locais, como fábricas de medicamentos,
por exemplo. Detalhes de como usar certas vestimentas e cuidados com o trânsito
são tópicos exigidos.
Não é raro, para algumas delas, receber visitantes de outros
países, inclusive.
Imagina o impacto positivo de fazer uma breve e efetiva
apresentação de tais cuidados em um vídeo curto e atraente. É, de fato, um
verdadeiro cartão de visita.
Nossa empresa pode fazer filmes com este escopo para grandes indústrias farmacêuticas, inclusive com legendas em inglês.
Treinando seus clientes
Desenvolver um treinamento eficaz de seus produtos e serviços
para os colaboradores de seus clientes garante o uso correto dos mesmos, evita
os desvios da qualidade e minimiza as possibilidades de reclamações. O uso de
vídeos é uma maneira prática e barata de realizar tais treinamentos de uma
forma única.
E mais: Com uma excelente relação Custo x Benefício
Não, cerveja não mata! Nem mal faz, se consumida moderadamente! No entanto, dietilenoglicol mata!
O
testemunho
Eu
tenho uma larga experiência no segmento de produção de medicamentos, trabalhei
em empresas de diferentes portes no mercado farmacêutico, mas tenho uma
especialização em alimentos (bromatologia) que me permitiu viver a indústria de
bebidas. No passado, atuei em uma grande e conceituada empresa produtora de
cervejas. Naquela cervejaria de origem alemã, eu vi e vivi em um forte sistema
da qualidade no qual todas as etapas de produção e as unidades de venda
passavam por muitos controles em processo e somente iam para o mercado depois
de rigorosos testes finais. Em outras palavras, sei bem que, seguindo-se os
procedimentos e respeitando-se os parâmetros, a cerveja não mata! Nem o dietilenoglicol
é matéria-prima de cerveja que se preze!
Não
somente as cervejas, mas há décadas que a produção de bebidas no país, de
maneira geral, é levada muito à sério. Falo com certa experiência, uma vez que
construí uma empresa de consultoria em qualidade, produtividade e em boas
práticas que pode constatar o quanto as questões da qualidade são importantes
na área de bebidas, não somente para assegurar bons produtos para os
consumidores, mas para aumentar a produtividade e gerar mais riqueza para os
acionistas. Minha empresa foi criada em 1999; hoje reúno no meu portifólio
várias indústrias, a maioria farmacêuticas, mas meu primeiro cliente foi uma
grande multinacional de bebidas de origem francesa, com marcas conceituadas de
vinhos, vodca e whisky, entre outros produtos. Estava eu lá, a cerca de duas
décadas atrás, ministrando um treinamento sobre análise e tratamento de desvios
com o emprego das ferramentas da qualidade! Empresas e empresários sérios no
ramo de bebidas não matam. O dietilenoglicol pode matar e já matou muito, na
forma de líquidos, em diferentes países, através inclusive da ingestão de
xaropes.
Na
história do dietilenoglicol muitos são os casos que levaram e ainda podem levar
pessoas à morte. A seguir, elegi algumas situações para análise, no campo de
desvios da qualidade.
O
primeiro caso reportado de mortes
Na
década de 30, o dietilenoglicol que é um éter de glicol, usado como
anticongelante, foi empregado erradamente em um elixir pediátrico de
sulfanilamida. Muitas crianças morreram e o químico Harold Watkins responsável
pela formulação cometeu o suicídio. Aí temos um desvio provocado pelo descuido
na fase de desenvolvimento, com graves consequências.
Um
caso emblemático – um crime
Em
outras partes do mundo, entretanto, o dietilenoglicol foi propositadamente
adicionado aos xaropes com o objetivo de baratear a produção, mesmo sabendo os
efeitos danosos de tal atitude. Um dos casos ocorreu na Nigéria, com o
medicamento MyPikin quando morreram mais de 80 crianças após a ingestão do xarope.
A título de conhecimento, Mypikin quer dizer “Meu pequenino”. Aí temos um
desvio provocado por uma ação criminosa que levou à prisão o dono da empesa e a
gerência da qualidade.
A
possibilidade de falha no processo
Embora
seu custo, atualmente, não seja vantajoso, o dietilenoglicol tem aplicação no
processo de acelerar o resfriamento de produção de cerveja. Isso acontece em
tubulações independentes, em serpentinas, que não entram em contato com o
líquido. Pelo custo, o dietilenoglicol não é mais usado em muitas produções; no
entanto, se usado, está lá, esperando por um desvio da qualidade! Um acidente
que possa furar a tubulação e permita que a substância chegue à cerveja é algo
que tem de ser vislumbrado em análises de risco. Aí, temos um desvio da
qualidade provocado por uma falha no processo.
Um
descuido com terceiros
De
repente, a produção aumenta muito acima da previsão de vendas e acima também da
capacidade instalada. Não há como produzir tantas unidades na mesma fábrica e
uma das possibilidades é entregar nas mãos de terceiros parte da produção.
A
terceirização da produção em locais de fabrico diferentes, e em condições de
produção diferentes, pode fazer com que não haja a harmonização do processo. Aí,
em uma fábrica, a refrigeração é feita com a mistura água e álcool e, em outra
terceirizada, a refrigeração é feita utilizando-se o dietilenoglicol.
Nessa última, se um acidente acontece, o dietilenoglicol mergulha na cerveja e provoca
a contaminação.
Nesse
caso, é certo que o desvio da qualidade é provocado por um sistema da qualidade
bastante debilitado, principalmente, quanto a avaliação de fornecedores, entre
eles, os terceiros que atuam com as operações de fases de fabricação.
A
má-fé
Por
último, a má-fé não pode deixar de ser descartada. Maldades com dietilenoglicol
já foram feitas em muitos lugares. Tenha
sido uma atitude de má-fé, aquela que levou o veneno para a cerveja, convenhamos
que ela não pode ser considerada como causa raiz da questão, em minha opinião.
Isto porque, medidas de segurança deveriam ter sido tomadas para impedir
ataques assim.
Aqueles que pensam que a sabotagem é a causa raiz, investigam, identificam o bandido, levam-no para a cadeia e imaginam que a situação não mais se repetirá, até que outro assassino repita o mesmo e fácil caminho. Aí temos um desvio cujas medidas estão nas ações preventivas de segurança.
