Categoria: Artigos

Cerveja não mata; o que mata é o desvio!

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Uma visão sobre o caso de possível contaminação da cerveja por dietilenoglicol.

11/01/2020

A constatação inicial

Não, cerveja não mata! Nem mal faz, se consumida moderadamente! No entanto, dietilenoglicol mata!

O testemunho

Eu tenho uma larga experiência no segmento de produção de medicamentos, trabalhei em empresas de diferentes portes no mercado farmacêutico, mas tenho uma especialização em alimentos (bromatologia) que me permitiu viver a indústria de bebidas. No passado, atuei em uma grande e conceituada empresa produtora de cervejas. Naquela cervejaria de origem alemã, eu vi e vivi em um forte sistema da qualidade no qual todas as etapas de produção e as unidades de venda passavam por muitos controles em processo e somente iam para o mercado depois de rigorosos testes finais. Em outras palavras, sei bem que, seguindo-se os procedimentos e respeitando-se os parâmetros, a cerveja não mata! Nem o dietilenoglicol é matéria-prima de cerveja que se preze!

Não somente as cervejas, mas há décadas que a produção de bebidas no país, de maneira geral, é levada muito à sério. Falo com certa experiência, uma vez que construí uma empresa de consultoria em qualidade, produtividade e em boas práticas que pode constatar o quanto as questões da qualidade são importantes na área de bebidas, não somente para assegurar bons produtos para os consumidores, mas para aumentar a produtividade e gerar mais riqueza para os acionistas. Minha empresa foi criada em 1999; hoje reúno no meu portifólio várias indústrias, a maioria farmacêuticas, mas meu primeiro cliente foi uma grande multinacional de bebidas de origem francesa, com marcas conceituadas de vinhos, vodca e whisky, entre outros produtos. Estava eu lá, a cerca de duas décadas atrás, ministrando um treinamento sobre análise e tratamento de desvios com o emprego das ferramentas da qualidade! Empresas e empresários sérios no ramo de bebidas não matam. O dietilenoglicol pode matar e já matou muito, na forma de líquidos, em diferentes países, através inclusive da ingestão de xaropes.

Na história do dietilenoglicol muitos são os casos que levaram e ainda podem levar pessoas à morte. A seguir, elegi algumas situações para análise, no campo de desvios da qualidade.

O primeiro caso reportado de mortes

Na década de 30, o dietilenoglicol que é um éter de glicol, usado como anticongelante, foi empregado erradamente em um elixir pediátrico de sulfanilamida. Muitas crianças morreram e o químico Harold Watkins responsável pela formulação cometeu o suicídio. Aí temos um desvio provocado pelo descuido na fase de desenvolvimento, com graves consequências.

Um caso emblemático – um crime

Em outras partes do mundo, entretanto, o dietilenoglicol foi propositadamente adicionado aos xaropes com o objetivo de baratear a produção, mesmo sabendo os efeitos danosos de tal atitude. Um dos casos ocorreu na Nigéria, com o medicamento MyPikin quando morreram mais de 80 crianças após a ingestão do xarope. A título de conhecimento, Mypikin quer dizer “Meu pequenino”. Aí temos um desvio provocado por uma ação criminosa que levou à prisão o dono da empesa e a gerência da qualidade.

A possibilidade de falha no processo

Embora seu custo, atualmente, não seja vantajoso, o dietilenoglicol tem aplicação no processo de acelerar o resfriamento de produção de cerveja. Isso acontece em tubulações independentes, em serpentinas, que não entram em contato com o líquido. Pelo custo, o dietilenoglicol não é mais usado em muitas produções; no entanto, se usado, está lá, esperando por um desvio da qualidade! Um acidente que possa furar a tubulação e permita que a substância chegue à cerveja é algo que tem de ser vislumbrado em análises de risco. Aí, temos um desvio da qualidade provocado por uma falha no processo.

Um descuido com terceiros

De repente, a produção aumenta muito acima da previsão de vendas e acima também da capacidade instalada. Não há como produzir tantas unidades na mesma fábrica e uma das possibilidades é entregar nas mãos de terceiros parte da produção.

A terceirização da produção em locais de fabrico diferentes, e em condições de produção diferentes, pode fazer com que não haja a harmonização do processo. Aí, em uma fábrica, a refrigeração é feita com a mistura água e álcool e, em outra terceirizada, a refrigeração é feita utilizando-se o dietilenoglicol. Nessa última, se um acidente acontece, o dietilenoglicol mergulha na cerveja e provoca a contaminação.

Nesse caso, é certo que o desvio da qualidade é provocado por um sistema da qualidade bastante debilitado, principalmente, quanto a avaliação de fornecedores, entre eles, os terceiros que atuam com as operações de fases de fabricação.

A má-fé

Por último, a má-fé não pode deixar de ser descartada. Maldades com dietilenoglicol já foram feitas em muitos lugares.  Tenha sido uma atitude de má-fé, aquela que levou o veneno para a cerveja, convenhamos que ela não pode ser considerada como causa raiz da questão, em minha opinião. Isto porque, medidas de segurança deveriam ter sido tomadas para impedir ataques assim.

Aqueles que pensam que a sabotagem é a causa raiz, investigam, identificam o bandido, levam-no para a cadeia e imaginam que a situação não mais se repetirá, até que outro assassino repita o mesmo e fácil caminho. Aí temos um desvio cujas medidas estão nas ações preventivas de segurança.

Na verdade, é o maldito desvio que mata!


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O trabalho “Cerveja não mata; o que mata é o desvio!” de Carlos Santarem está licenciado com uma Licença Creative Commons – Atribuição-SemDerivações 4.0 Internacional.


Acompanhamento do caso

05/01/2021
Caso Backer: vítimas lutam por recuperação um ano após início das investigações de contaminação em cerveja
A intoxicação atingiu 29 pessoas em Belo Horizonte. Dez morreram.
09/06/2020
Caso Backer: Polícia Civil indicia 11 pessoas após intoxicação por dietilenoglicol
Inquérito foi finalizado com 29 vítimas. Sete delas morreram.
Onze pessoas foram indiciadas pela Polícia Civil de Minas Gerais após a intoxicação por dietilenoglicol em cervejas da Backer
04/08/2020
Cervejaria Backer já sabia de contaminação nas bebidas antes de investigações
Fichas de produção de cervejas da Backer apreendidas na sede da cervejaria, nessa manhã, apontam que a empresa já sabia sobre o vazamento de glicol nas bebidas.
Cervejaria Backer é multada em R$ 5 milhões após processo
Estabelecimento foi interditado em janeiro de 2020
05/05/2022

Veja também

O desvio da cerveja e o indício bem fundamentado


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A definição informal de Desvio Reincidente

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Os desvios da qualidade reincidentes, infelizmente, são “figurinhas comuns” e, por serem reincidentes, como assim diz seu “sobrenome” (reincidentes), são também indesejáveis. Então, para aqueles profissionais que lidam com a análise e tratamento de não conformidades, a definição mais informal e verdadeira de tais desvios pode ser: “Figurinhas comuns e indesejáveis”.

Essas “figurinhas” repetem-se com frequência, apesar de todas as maravilhosas teorias de busca pela causa raiz e de inúmeras ferramentas disponíveis e dedicadas para cada caso, como ferramentas cirúrgicas no emprego de discussão e resolução de problemas. Aí, temos mais uma visão informal, não técnica, mas extremamente real e aterrorizante de tais “figurinhas”. Como algumas bactérias, os desvios tratados por ações indevidas, durante o emprego das metodologias, estão ajudando a criar “figurinhas resistentes”. Isso mesmo, assim como as bactérias resistentes.

Com essa evidência, podemos aumentar nossa definição informal dizendo que desvios da qualidade reincidentes são “figurinhas comuns, indesejáveis e resistentes às metodologias usuais”.

Vale lembrar que nossa experiência nos mostra que a resistência de tais “figurinhas”, assim como das superbactérias, não se dá pelo remédio empregado. Dá-se, muitas vezes, por diagnósticos errados e/ou por tratamentos indevidos. Em outras palavras, depois de evidenciada uma não conformidade, com toda a academia que há para sanar o problema, com todas as ferramentas que existem para o melhor emprego, o diagnóstico da doença não é feito da forma correta e a forma de tratamento pode estar sendo conduzida de maneira indevida.

OPs! Se assim for verdade, podemos melhorar a nossa definição informal a respeito dos desvios reincidentes? Penso que sim.

Então, a nossa definição informal sobre desvios da qualidade reincidentes pode ser “figurinhas comuns, indesejáveis, resistentes às metodologias usuais e desenvolvidas por diagnósticos incorretos ou por formas de tratamento inadequadas”.

Evidente que este texto não se propõe a tratar da questão pela ótica da mais apurada técnica. Ele está mais para uma verdadeira catarse que faço, em função de já ter assistido esses “Super Desvios” provocando prejuízos e causando, inclusive, arranhões nas reputações de analistas e gerentes que, depois de terem assumido que acabaram com eles, os encontram três, seis meses depois, com a mesma força, criando perdas e retrabalhos; algumas vezes, por reclamações de consumidores e outras por registros de inspeções governamentais. Vá explicar isso para os acionistas!

Mais um passo em nossa definição? Vamos lá! Desvios da qualidade reincidentes são “figurinhas comuns, indesejáveis, resistentes às metodologias usuais, desenvolvidas por diagnósticos incorretos ou por formas de tratamento inadequadas que causam transtornos e podem acabar com a imagem de um profissional”. Se for isso, então devemos assumir uma posição de declarar guerra a essas figurinhas! Assim seja!


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Premissas erradas

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Muitos treinamentos motivacionais voltados para os conceitos de Boas Práticas de Fabricação são elaborados em premissas que apenas dificultam o engajamento dos colaboradores no processo de implantação e de manutenção das BPF, bem como do processo melhoria contínua.


Uma de tais premissas é que, para os colaboradores, a razão das Boas Práticas e da Melhoria Contínua, aceita pelos técnicos da empresa, seus gerentes e diretores é suficiente para que todos – sem exceção – se motivem a trabalhar em conformidade com as normas. Aí, pode estar um dos motivos que provocam os fracassos em treinamentos corporativos. Para cada colaborador existe uma razão específica e, na maioria das vezes, ela não é a mesma razão do seu gerente…

Outra premissa é a de que os colaboradores do conhecido “chão de fábrica” podem sempre receber treinamentos exclusivamente desenhados e ministrados por pessoal interno, ao contrário de outras áreas da companhia que eventualmente recebem treinamentos com palestrantes externos (muitos deles extremamente capacitados e experientes) com material mais rico, e mais preparados para eventos de capacitação e de sensibilização. Junte as duas premissas, e veja o seu processo de treinamento começar a naufragar.

Em alguns casos, serão centenas de horas-homem/ ano dedicadas a treinamentos pouco eficazes.

Em outras palavras, quantas vezes você viu não conformidades se repetirem, mesmo que o assunto já tivesse sido tratado exaustivamente em treinamentos internos?

Em mais palavras, quantas vezes você assistiu auditores e inspetores externos evidenciarem falhas que não mais – em nenhuma hipótese – deveriam estar se repetindo porque foram exaustivamente discutidas em seus treinamentos?

Eventualmente, ou de forma periódica, a presença de instrutores externos pode fazer muito bem para o seu negócio; contribuindo para gerar mais conteúdo e mais qualidade para os seus treinamentos, apoiando sua equipe de treinamento com novos enfoques, ajudando a promover um ambiente sem desvios de qualidade e contribuindo para diminuir as não-conformidades em auditorias. 


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Coquetel de Más Práticas

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Pela mídia, chega-me a notícia através da Pharmacy News (18 de junho de 2018) que um farmacêutico, mesmo identificando que uma formulação poderia causar danos e até mesmo risco de morte a um paciente, fez e vendeu o preparado. Seu argumento foi de que o médico insistiu que a formulação estava correta. O paciente de 77 anos morreu.

Esta ocorrência nos diz muito. Fato é que, diante de uma situação de risco, podem ser várias as reações que, por sua vez, poderão desenhar cenários dos mais diversos criando ambientes de sucesso ou de fracasso contundentes que arrasam reputações e causam prejuízos em todas as direções. Muitas vezes causam mortes de terceiros inocentes. Mais: muitos talvez já tenham morrido por decisões erradas e nem sequer tenhamos sabido.

Um dos aspectos interessantes, do ponto de vista, exclusivamente, da gestão da qualidade é a postura de passar para outro elo da cadeia decisória uma decisão a qual o indivíduo está plenamente habilitado para julgar e tem experiência de sobra para fazê-lo. Só não o faz por medo de possíveis represálias corporativas, por negligência ou irresponsabilidade. Nunca por desconhecimento.  Reforço que é exclusivamente apenas sob a ótica da gestão. Fizesse eu esta análise do ponto de vista ético, o assunto receberia outras cores mais densas.

Aí cabe uma pergunta: permitimos que os membros de nossa organização fiquem à vontade para decidir aquilo que é de seu conhecimento e de sua competência ou as questões das “ilhas de poder” se sobrepõem acima de tudo, arriscando a empresa e seus acionistas, em nome de grupos politicamente mais influentes? Onde existem “ilhas de poder”, “existem bunkers” e, o que é pior, existe um conjunto de tiranas leis, diferentes daquelas declaradas na missão da companhia.

Quando vemos a falta de atitudes corretas fazendo com que decisões sejam empurradas com a barriga para outro elo da cadeia, o diagnóstico mais apurado nos mostra que não é somente o indivíduo que está contaminado, mas todo o meio no qual ele transita, provavelmente. As ações corretivas e preventivas têm de considerar este aspecto.

Medo, negligência e irresponsabilidade podem estar juntos, ao mesmo tempo, em um verdadeiro e perigoso coquetel de más práticas.

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Andragogia Corporativa

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Andragogia é palavra originária do grego que significa “formação de adultos”. O norte-americano Malcolm Knowles a redefiniu como “arte e a ciência destinada a auxiliar os adultos a aprender e a compreender o processo de aprendizagem dos adultos“.

Carlos Santarem trata a Andragogia Corporativa como a chave da verdadeira motivação e do maior dos comprometimentos.


Alguns executivos iniciam seus programas, seus projetos e suas vendas sem antes considerar com profundidade quais benefícios todos os envolvidos obterão de forma pessoal e profissional. Em outras palavras, buscam ter sucesso em relacionamentos profissionais e até mesmo pessoais sem se preocupar, mostrar e assegurar as vantagens “para o outro”. O resultado é o fracasso que pode ser a curto ou médio prazo. Da mesma forma, é comum vermos apresentações de grandes projetos a grandes grupos de colaboradores apresentando como vantagens os ganhos futuros da empresa em moeda corrente ou em ganhos de fatias de mercado onde estes números são usados para buscar o comprometimento de todos, e usados para motivar os colaboradores a dar mais de si atingindo metas mais audaciosas.

Nesta linha, mesmo sendo extremamente vantajoso para a empresa, vantajoso para muitos dos seus gerentes e diretores e vantajoso para os seus clientes, os processos não funcionam porque “os outros não querem que funcionem”. Com isto, todo o investimento empregado em recursos financeiros, em recursos humanos e em recursos materiais é reduzido a pó pela falta de envolvimento e comprometimento “dos outros” que deveriam entender a importância do projeto. Fica evidente a falta de motivação “dos outros” que não se engajaram com a garra necessária para o sucesso do empreendimento.

Destacar os ganhos para a companhia é uma informação relevante para qualquer funcionário, mas serve apenas como uma das muitas informações que o adulto precisa para fazer suas avaliações antes de se comprometer em qualquer empreitada, antes de entender as vantagens dos treinamentos e muito antes de seguir seus líderes formais.

Raízes da andragogia são antigas. Grandes nomes ficaram conhecidos como excelentes mestres e verdadeiros líderes por dominarem esta metodologia que é, de fato, a única chave da verdadeira motivação de todos os indivíduos. Entre eles, destacam-se Sócrates, Platão e Jesus Cristo que souberam convencer seus aprendizes e liderados, ao mesmo tempo em que se mostraram humildes e capazes de serem questionados em seus conceitos todas as vezes que seus seguidores desejassem. Quanto mais se expunham, mais respostas mostravam ter e mais fortes ficavam. Sabiam responder a pergunta básica de todo o adulto antes do comprometimento maior: “O que eu ganho com isso?”.

Assim funciona a humanidade: movida a interesses. Cabe lembrar que o termo “interesse” não tem aí qualquer conotação pejorativa, uma vez que acumulamos em nossa história várias ações movidas a interesses altamente nobres. É desta forma que melhor entendemos a fé – onde encontramos o maior dos comprometimentos – e também entendemos os trabalhos voluntários. O indivíduo realmente se compromete quando ele entende que existem vantagens para si como pessoa e/ ou como profissional e isto é, na verdade mais pura, simples interesse.

Gerentes e outros líderes formais devem reconhecer na andragogia a melhor das ferramentas de motivação e empregá-la com sabedoria, buscando identificar os interesses dos seus colaboradores ao mesmo tempo em que atendê-los dentro da verdade da companhia. Não é simples e, muito menos, fácil; cobra do executivo maior dedicação a seus subordinados, bem como o força a melhor entender a pessoa humana, antes de vê-la como apenas mais um simples “soldado” de suas trincheiras. Não permite amadorismos e requer técnicas específicas para o pleno sucesso.

O mais difícil nesta tarefa está em identificar em cada indivíduo adulto de cada grupo que precisa ser motivado o conjunto de interesses desses indivíduos e desses grupos. Quais vantagens obterão os adultos que nos acompanham em nossas empreitadas ao se comprometerem de “corpo e alma” nos programas corporativos e nos treinamentos, por exemplo. Quando associamos bônus aos benefícios, ou qualquer outro tipo de remuneração especial, o convencimento fica extremamente facilitado, mas isto se aplica, na maioria das vezes, aos colaboradores das áreas de vendas, de marketing, e a determinados níveis hierárquicos, como gerentes e diretores. Isto não acontece em todo universo de colaboradores da empresa, e o exercício de buscar o comprometimento dos mesmos exige das lideranças um esforço maior, uma vez que a motivação de todos, sem exceção, é fator crítico de sucesso em muitos empreendimentos. Do contrário, podemos ver empresas investindo em treinamentos que não são refletidos na prática e obtendo retorno sobre tais investimentos aquém do desejado. Vemos programas da qualidade que se iniciam de maneira espetacular e acabam enfraquecendo e até desaparecendo com o tempo.

Gente adulta; esta é a palavra-chave. Os líderes devem conhecer a sua gente e as expectativas de vida do seu pessoal se quiserem contar com ele em todas as circunstâncias, inclusive as mais difíceis. Dedicar seu tempo, como gerente, em conhecer realmente seus liderados permitirá ao líder reconhecer um conjunto de interesses para motivá-los. AÍ está o que você, como líder, ganha com isso: cada colaborador adulto de cada equipe consciente que ao seguí-lo e às suas diretrizes, independente do grau de dificuldades, obterá vantagens que valerão todos os esforços. Este convencimento constrói exércitos de fiéis quase sempre imbatíveis.

Investir somente nos argumentos que mostrem as vantagens para a empresa fará com que o indivíduo pondere de outra forma e acabe criando um quadro próprio totalmente diferente. Pode o adulto identificar que a empreitada apenas o obrigará a trabalhar muito mais do que antes; que as possíveis horas-extras não compensarão os momentos que perderá com sua família e seus amigos; que o tempo que passará a mais na empresa o obrigará a deixar de participar de atividades que pratica normalmente, como uma academia e como um curso externo e até uma faculdade. Nestes casos, o adulto, de fato, reconhece um prejuízo que impacta na sua vida pessoal e no seu desenvolvimento profissional. O adulto não se motivará e, por esta razão, não se comprometerá.

Argumentos bem fundamentados na importância do tema, com o maior número possível de dados e de informação, com um painel claro das oportunidades e dos benefícios para a empresa e, principalmente, para os envolvidos montam um cenário adequado para o adulto fazer sua análise particular e, desta maneira, se entusiasmar. Andragogia corporativa: esta é a chave da verdadeira motivação e do maior dos comprometimentos.


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