O desvio da cerveja e o indício bem fundamentado

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Obstinação e técnica salvando vidas

O motivo que levou a polícia a iniciar a investigação do mistério de danos à saúde pública e até caso de óbito pela cerveja contaminada, foi a intervenção de duas mulheres, Flávia Schayer e Camila Massardi, no âmago da questão. As duas com seus maridos hospitalizados e uma delas com seu pai levado à morte pelo dietilenoglicol.

Continuo tratando este assunto como um estudo de caso interessante no tocante à análise e tratamento de desvios da qualidade. O objetivo é estimular um pensar sobre a questão do ponto de vista sempre associado aos aspectos da garantia da qualidade.

Mexa-se, imediatamente

Na busca pelas razões do problema, a obstinação é uma postura que deve ser levada em conta quando estamos diante de casos de desvio da qualidade.

Quanto mais cedo tratarmos a questão do desvio, mais informações podem ser recolhidas para análise. Quanto mais nos aproximarmos daqueles envolvidos com o problema, independentemente de sua escolaridade, mais visões diferentes teremos sobre a mesma questão, facilitando a identificação dos indícios. Em outras palavras, um grupo de renomados especialistas em análise de desvio da qualidade em nenhuma hipótese pode desprezar uma opinião de um operador de máquina ou manipulador; se assim fizer, pode perder dados importantíssimos.

Desta forma fizeram as mulheres, facilitadas pela academia de uma delas, a Farmácia. Camila a farmacêutica, chegou até a Flávia e as duas iniciaram o processo investigativo.

Utilizaram um trabalho, a princípio, com duas ferramentas da qualidade. A saber, o “Brainstorming” e a “Coleta de dados”. Esteja eu errado quanto ao que aconteceu verdadeiramente, exploremos o assunto tão somente do ponto de vista do emprego das ferramentas.  Elas, provavelmente, muito debateram sobre o assunto (“Brainstorming”) e foram a campo por mais informações (“Coleta de dados”)!

A importância dos grupos multidisciplinares

Quando trabalhamos com grupos multidisciplinares na análise e no tratamento de desvios da qualidade, somamos forças com diferentes experiências. Isso confere ao grupo uma capacidade maior no trabalho. Em uma indústria de medicamentos, por exemplo, farmacêuticos, químicos, engenheiros são comuns em grupos de análise com excelentes resultados.

Isso, de certa forma, aconteceu no caso da cerveja e no levantamento do indício. Não foi a farmacêutica que fez uma das perguntas-chaves, em uma conversa com um parente de uma das vítimas. Foi a sua companheira de busca, a Flávia, que com apenas uma pergunta levantou uma hipótese crucial: “Ele tomou a Belorizontina?”.

Estudar os indícios

Correr com preenchimento de formulários de não-conformidades, com a indicação de causa raiz e propostas de ações, é algo não tão incomum. Isso porque, além de prazos bem determinados para a apresentação dos formulários, a pressão interna para a solução do problema não é pequena.  Temos de ser rápidos, mas efetivos.  Caso contrário, além de ver o desvio da qualidade acontecer novamente, vemos a nossa reputação como especialistas “ir para o buraco”!

Ao indicarmos um indício temos de ter referências cabíveis. Ao indicarmos não-conformidades temos de ter evidências objetivas (provas).

No caso da cerveja, foi exatamente estudando com seriedade a relação dos sintomas e a “coincidência Belorizontina”, que fez com que a farmacêutica pudesse levar para a polícia, logo de início, um alarme com fortes indícios de que o problema pudesse estar na cerveja.

É certo que a causa raiz, como assim chamamos a verdadeira causa que provocou o desvio da qualidade, ainda não foi descoberta. É certo que não é pequeno o número de variáveis que se apresenta para dificultar a resolução do problema, mas a qualidade de nossos técnicos, investigadores e de nossa polícia técnica chegará, com certeza, até a fonte que deu origem à não conformidade.

É certo que muitas vidas foram salvas por essas mulheres.

É certo também que um correta análise e tratamento de desvios não tem preço; tem valor, às vezes, pelo seu peso, muito difícil de ser medido.

Veja o artigo “Cerveja não mata; o que mata é o desvio!“

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Cerveja não mata; o que mata é o desvio!

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