Cerveja não mata; o que mata é o desvio!
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Uma visão sobre o caso de possível contaminação da cerveja por dietilenoglicol.
11/01/2020
A constatação inicial
Não, cerveja não mata! Nem mal faz, se consumida moderadamente! No entanto, dietilenoglicol mata!
O testemunho
Eu tenho uma larga experiência no segmento de produção de medicamentos, trabalhei em empresas de diferentes portes no mercado farmacêutico, mas tenho uma especialização em alimentos (bromatologia) que me permitiu viver a indústria de bebidas. No passado, atuei em uma grande e conceituada empresa produtora de cervejas. Naquela cervejaria de origem alemã, eu vi e vivi em um forte sistema da qualidade no qual todas as etapas de produção e as unidades de venda passavam por muitos controles em processo e somente iam para o mercado depois de rigorosos testes finais. Em outras palavras, sei bem que, seguindo-se os procedimentos e respeitando-se os parâmetros, a cerveja não mata! Nem o dietilenoglicol é matéria-prima de cerveja que se preze!
Não somente as cervejas, mas há décadas que a produção de bebidas no país, de maneira geral, é levada muito à sério. Falo com certa experiência, uma vez que construí uma empresa de consultoria em qualidade, produtividade e em boas práticas que pode constatar o quanto as questões da qualidade são importantes na área de bebidas, não somente para assegurar bons produtos para os consumidores, mas para aumentar a produtividade e gerar mais riqueza para os acionistas. Minha empresa foi criada em 1999; hoje reúno no meu portifólio várias indústrias, a maioria farmacêuticas, mas meu primeiro cliente foi uma grande multinacional de bebidas de origem francesa, com marcas conceituadas de vinhos, vodca e whisky, entre outros produtos. Estava eu lá, a cerca de duas décadas atrás, ministrando um treinamento sobre análise e tratamento de desvios com o emprego das ferramentas da qualidade! Empresas e empresários sérios no ramo de bebidas não matam. O dietilenoglicol pode matar e já matou muito, na forma de líquidos, em diferentes países, através inclusive da ingestão de xaropes.
Na história do dietilenoglicol muitos são os casos que levaram e ainda podem levar pessoas à morte. A seguir, elegi algumas situações para análise, no campo de desvios da qualidade.
O primeiro caso reportado de mortes
Na década de 30, o dietilenoglicol que é um éter de glicol, usado como anticongelante, foi empregado erradamente em um elixir pediátrico de sulfanilamida. Muitas crianças morreram e o químico Harold Watkins responsável pela formulação cometeu o suicídio. Aí temos um desvio provocado pelo descuido na fase de desenvolvimento, com graves consequências.
Um caso emblemático – um crime
Em outras partes do mundo, entretanto, o dietilenoglicol foi propositadamente adicionado aos xaropes com o objetivo de baratear a produção, mesmo sabendo os efeitos danosos de tal atitude. Um dos casos ocorreu na Nigéria, com o medicamento MyPikin quando morreram mais de 80 crianças após a ingestão do xarope. A título de conhecimento, Mypikin quer dizer “Meu pequenino”. Aí temos um desvio provocado por uma ação criminosa que levou à prisão o dono da empesa e a gerência da qualidade.
A possibilidade de falha no processo
Embora seu custo, atualmente, não seja vantajoso, o dietilenoglicol tem aplicação no processo de acelerar o resfriamento de produção de cerveja. Isso acontece em tubulações independentes, em serpentinas, que não entram em contato com o líquido. Pelo custo, o dietilenoglicol não é mais usado em muitas produções; no entanto, se usado, está lá, esperando por um desvio da qualidade! Um acidente que possa furar a tubulação e permita que a substância chegue à cerveja é algo que tem de ser vislumbrado em análises de risco. Aí, temos um desvio da qualidade provocado por uma falha no processo.
Um descuido com terceiros
De repente, a produção aumenta muito acima da previsão de vendas e acima também da capacidade instalada. Não há como produzir tantas unidades na mesma fábrica e uma das possibilidades é entregar nas mãos de terceiros parte da produção.
A terceirização da produção em locais de fabrico diferentes, e em condições de produção diferentes, pode fazer com que não haja a harmonização do processo. Aí, em uma fábrica, a refrigeração é feita com a mistura água e álcool e, em outra terceirizada, a refrigeração é feita utilizando-se o dietilenoglicol. Nessa última, se um acidente acontece, o dietilenoglicol mergulha na cerveja e provoca a contaminação.
Nesse caso, é certo que o desvio da qualidade é provocado por um sistema da qualidade bastante debilitado, principalmente, quanto a avaliação de fornecedores, entre eles, os terceiros que atuam com as operações de fases de fabricação.
A má-fé
Por último, a má-fé não pode deixar de ser descartada. Maldades com dietilenoglicol já foram feitas em muitos lugares. Tenha sido uma atitude de má-fé, aquela que levou o veneno para a cerveja, convenhamos que ela não pode ser considerada como causa raiz da questão, em minha opinião. Isto porque, medidas de segurança deveriam ter sido tomadas para impedir ataques assim.
Aqueles que pensam que a sabotagem é a causa raiz, investigam, identificam o bandido, levam-no para a cadeia e imaginam que a situação não mais se repetirá, até que outro assassino repita o mesmo e fácil caminho. Aí temos um desvio cujas medidas estão nas ações preventivas de segurança.
Na verdade, é o maldito desvio que mata!
O trabalho “Cerveja não mata; o que mata é o desvio!” de Carlos Santarem está licenciado com uma Licença Creative Commons – Atribuição-SemDerivações 4.0 Internacional.
Acompanhamento do caso
05/01/2021 Caso Backer: vítimas lutam por recuperação um ano após início das investigações de contaminação em cerveja |
A intoxicação atingiu 29 pessoas em Belo Horizonte. Dez morreram. |
09/06/2020 Caso Backer: Polícia Civil indicia 11 pessoas após intoxicação por dietilenoglicol |
Inquérito foi finalizado com 29 vítimas. Sete delas morreram. Onze pessoas foram indiciadas pela Polícia Civil de Minas Gerais após a intoxicação por dietilenoglicol em cervejas da Backer |
04/08/2020 Cervejaria Backer já sabia de contaminação nas bebidas antes de investigações |
Fichas de produção de cervejas da Backer apreendidas na sede da cervejaria, nessa manhã, apontam que a empresa já sabia sobre o vazamento de glicol nas bebidas. Cervejaria Backer é multada em R$ 5 milhões após processo Estabelecimento foi interditado em janeiro de 2020 05/05/2022 |
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